Randomisierte kontrollierte Studie zur extraartikulären Goldteilchenimplantation zur Behandlung von Knie-Arthrose: Eine PilotstudieNeben pharmakologischen und operativen Behandlungen stellt die Akupunktur eine weitere anerkannte wirkungsvolle Alternative bei Kniearthrose dar, wobei die Wirkung oft kurz ist und die Akupunktur daher regelmäßig wiederholt werden muss. Die Goldimplantation an Akupunkturpunkten, die bei Hunden seit mindestens 30 Jahren eingesetzt wird und über etliche Jahre Wirkung zeigt, wird von den Autoren als andauernder Akupunkturstimulus gedeutet. Ziel der einjährigen doppelblinden randomisierten kontrollierten Studie war es, die Auswirkung einer Goldimplantation an fünf Akupunkturpunkten bei Menschen mit Kniearthrose auf Knieschmerz, -steifheit und -funktion nach Beurteilung durch den Patienten und auf ein Knie-Rating und die Kniefunktion nach Beurteilung durch einen Orthopäden zu untersuchen. Außerdem sollte die Zeit bis zum Einsetzen einer möglichen Wirkung abgeschätzt werden und geprüft werden, ob die Goldimplantate wandern. Die Studie wurde von 1997 bis 1998 in einer allgemeinmedizinischen Praxis in Holte, Dänemark, durchgeführt. Nach einem Aufruf im Fernsehen meldeten sich 102 Patienten. Diese hatten folgende Aufnahmekriterien zu erfüllen: 1. Alter 18–80 Jahre; 2. klinisch diagnostizierte und radiologisch verifizierte Kniearthrose; 3. Schmerz und Steifheit durch Kniearthrose seit mindestens einem Jahr. Ausschlusskriterien waren: vorangehendes Knietrauma (Kniearthrose nach einer vorangehenden Meniskektomie [Meniskusentfernung] wurde jedoch eingeschlossen); andere rheumatische Zustände wie rheumatoide Arthritis oder Fibromyalgie; ausgeprägte Hüftarthrose; ernste somatische oder mentale Erkrankungen; Alkohol- oder Drogenmissbrauch; Schwangerschaft; gerinnungshemmende Behandlung; Kortikoid-Behandlung während der letzten 3 Monate; Allergie gegen Chlorhexidin oder lokale Betäubungsmittel. 43 Patienten waren geeignet. Durch Zufallszahlen (aus Ciba-Geigy-Tabellen) wurden sie vom Forschungsdirektor der Research Unit for General Practice der Gold- oder der Scheinimplantationsgruppe zugeordnet und die Zahlen der Hauptversuchsleiterin (KN) einzeln direkt vor der Randomisierung jedes Patienten übergeben. Ein Patient musste eine Woche nach der Goldimplantation aufgrund von Fibromyalgie ausgeschlossen werden. Im ersten Monat schieden zwei weitere Patienten aus, um sich eine Kniegelenksprothese einsetzen zu lassen. So blieben 40 Patienten für die weitere Analyse. Das Protokoll wurde von der Ethikkommission des Kreises Kopenhagen genehmigt. Alle Patienten unterschrieben eine Einverständniserklärung. Bei ihrem ersten Arztbesuch wurden die 43 Patienten mit konventioneller Akupunktur an fünf Punkten um das Knie (Heding, Xiyan, St. 35, Gb. 33, Lr. 8) behandelt, die gemäß Traditioneller Chinesischer Medizin (TCM) arthritische Knie beeinflussen. Die sofortige Wirkung wurde durch die Fähigkeit des Patienten, Treppen zu steigen, subjektiv bewertet. Zwei Monate später wurden die Patienten randomisiert und von der Hauptversuchsleiterin (KN) durch Implantation an einem oder beiden Knien behandelt. Durch einen Schirm waren die Patienten gegenüber der Behandlung verblindet. Die fünf genannten Punkte wurden mittels Akupunktur bestimmt und mit Lidokain-Noradrenalin 1 % lokal betäubt. An jedem Punkt wurde eine 16-G-Nadel subkutan eingeführt und die Spitze in der Tiefe der De-Qi-Empfindung positioniert. Die Nadel wurde 4 Minuten lang unberührt gelassen, um sicherzugehen, dass sie sich außerhalb des Kniegelenks befindet. Bei Patienten mit Goldimplantation wurden pro Punkt drei zylindrische 24-karätige Goldstückchen von 1 mm x 2,5 mm und 35 mg durch die Nadel implantiert. Ein Mandrin wurde eingeschoben und mit der Nadel herausgezogen. Direkt nach der Prozedur wurden die Knie aller Patienten geröntgt, um die Lage der Implantate, falls vorhanden, zu verifizieren. Bei einer dritten Konsultation 1 Woche später wurden die Patienten auf akute Nebenwirkungen untersucht. Das nächste Mal sah die Hauptversuchsleiterin den Patienten 12 Monate später, als für ihn die Verblindung aufgehoben wurde. Zur Auswertung wurde der Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) benutzt. Vor und 1, 3, 6, 9 und 12 Monate nach der Behandlung bewerteten die Patienten mit diesen Fragebogen Schmerz (0–10 Punkte), Steifheit (0–8) und Funktion (0–68) (niedrigere Zahl = leichtere Symptome) und füllten einen Fragebogen zum Schmerzmittelverbrauch aus. Außerdem untersuchte derselbe Orthopäde die Patienten 1 Monat vor und 6 und 12 Monate nach der Behandlung anhand des Knee Society Clinical Rating System. Ein Knee score bewertet das Kniegelenk selbst (0–100), ein Knee function score (0–100) die Fähigkeit des Patienten, zu gehen und Treppe zu steigen (höhere Zahl = leichtere Symptome). Patienten und Orthopäde waren über die Behandlung verblindet, und die ausgefüllten Fragebögen wurden erst nach Ende der Studie ausgewertet. Derselbe Radiologe bewertete alle Röntgenbilder, die 2 Monate vor sowie am Tag der Behandlung und 12 Monate später gemacht wurden. Die Patienten bekamen die Aufnahmen nicht zu sehen. Die Schwere der Kniearthrose wurde mit einem Ad-hoc-Score bewertet: 1/2/3/4 = keine/etwas/mäßige/schwere Knochenabnutzung: Gelenkspalt > 3 mm/< 3 mm/fast verschwunden/verschwunden. Die Ergebnisse sollten statistisch analysiert werden. Da die einzigen vergleichbaren Studien aus der Tiermedizin stammten, gab es keine Standards hinsichtlich des Stichprobenumfangs. Unter der Voraussetzung einer ausgeprägten Wirkung, schätzten die Autoren, dass sie 15 Patienten in jeder Gruppe brauchten, um einen 2-Punkte-Unterschied (SD = 2) in der WOMAC-Schmerzzahl mit 80 % Aussagekraft (power) und 95 % Konfidenz zu erkennen. Da das Ergebnis die zeitliche Entwicklung der fünf genannten Variablen war, wurde ein General Linear Mixed Model auf diese angewandt, wobei die erklärenden Variablen die Behandlung, die Zeit und deren Wechselwirkung waren. Für jeden Zeitpunkt wurde ein separater Level modelliert. Als Test für die Signifikanz der Unterschiede zwischen den Behandlungen wurde der F-Test mit Null-Hypothese verwendet, bei der alle Parameter mit festgesetzter Wirkung, die den Behandlungsindikator der Patienten bestimmen, auf null gesetzt werden. Als gesamte Änderung in einer Behandlungsgruppe wurde die Differenz zwischen dem modellierten Anfangswert und dem Untersuchungsergebnis nach 12 Monaten ausgewertet. Ein Kruskal-Wallice-Test wurde verwendet, um den Unterschied der 12-Monats-Ergebnisse beider Gruppen zu beurteilen, unabhängig von der Entwicklung in den vorangehenden Monaten. Zur statistischen Analyse wurde die Software PROC MIXED (SAS version 9.0) verwendet. Das Nennniveau für statistische Signifikanz war P < 0,05 (zweiseitig). Während der Studie mussten sechs Patienten auf verschiedene Weise untersucht und teilweise behandelt werden (Arthroskopie, Entfernung einer Bakerzyste u. a.), blieben aber in der Auswertung. Der zeitliche Verlauf der Werte für Schmerz, Steifheit und Funktion (aus dem WOMAC-Fragebogen) wurde als aus allen 40 Patienten errechneter Mittelwert dargestellt. Über die 12 Monate sank der Schmerzwert in der Schein- bzw. der Goldimplantationsgruppe von 8,5 auf 6,5 bzw. von 8,0 auf 4,5 [also auf etwa die Hälfte], während der Steifheitswert von 4 (in beiden Gruppen) auf 3,5 bzw. 2,5 sank. Der Funktionswert blieb in der Scheinimplantationsgruppe bei 27, während er in der Goldimplantationsgruppe von 24,5 auf 13,5 sank [also auch etwa auf die Hälfte]. Bei Begrenzung der Auswertung auf die 32 Patienten, die auf eine anfängliche Akupunktur angesprochen hatten, waren die Ergebnisse noch deutlicher. [Ein Bild für diese 32 Patienten ist nicht im Paper enthalten.]
Die Wirkung der Goldimplantation erreichte ihr Maximum nach 3 Monaten, mit keinem klaren Trend eines weiteren Sinkens oder Steigens. Die Goldteilchen wanderten nicht, keine Patienten hatten Infektionen, Abstoßungen oder Unannehmlichkeiten. Die Behandlung wurde gut vertragen. Unterschiede im Schmerzmittelverbrauch gegenüber dem Anfang konnten aufgrund der niedrigen Werte nicht mit Sicherheit festgestellt werden, jedenfalls scheinen am Ende der Studie nicht mehr Gold- als Scheinpatienten Schmerzmittel zu verwenden. Am Ende dachten 11 von 19 Patienten der Gold- und 9 von 18 Patienten der Scheinimplantationsgruppe, dass sie Goldimplantate erhalten hätten. Folgende Unterschiede zwischen den modellierten Werten am Anfang und nach 12 Monaten wurden angegeben:
Diese Unterschiede zeigen großenteils, insbesondere bei Fokussierung auf die 32 Patienten, deutlich die Wirkung der Goldimplantation. Aufgrund der ermittelten P-Werte und des zuvor gesetzten Zieles von P < 0,05 halten die Autoren allerdings nur die Patienten-Werte für Steifheit und Funktion als statistisch signifikant. [Den Patienten dürfte das egal sein.] Abschließend weisen die Autoren noch darauf hin, dass die Kniearthrose bei den Patienten relativ leicht ausgeprägt war und dass zu klären ist, ob die Ergebnisse auch auf Patienten mit schwerer Kniearthrose übertragen werden können. Die Ergebnisse deuten an, dass eine mögliche Wirkung der Goldimplantation für mindestens ein Jahr anhält, doch es liegen keine längerfristigen Ergebnisse vor. Die lokale Betäubung und die Nadelstiche ergeben eine sehr starke Akupunkturstimulation, die die beobachtete relative Wirkung der Goldimplantate verringert haben könnte. Die TCM-Diagnose bei Kniearthrose ist sehr subtil, und die Akupunktur sollte individualisiert sein und sowohl lokale als auch distale Akupunkturpunkte verwenden. Daher kann es sein, dass die vordefinierten Punkte in der Studie nicht für alle Patienten optimal waren. Die Wirksamkeit der manuellen Akupunktur bei Kniearthrose ist in drei randomisierten kontrollierten Studien und in einigen kleineren Studien berichtet worden. Das könnte einige der Ergebnisse bei Scheinimplantation in der gegenwärtigen Studie durch das Setzen der Nadeln erklären. 24-karätiges Gold ist nicht toxisch. Die Goldimplantate verhindern nicht das spätere Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks. Das Verfahren der Goldimplantation muss mit Genauigkeit durchgeführt werden und erfordert umfangreiche Erfahrung mit Akupunktur. In manchen Fällen mag es vorteilhaft sein, mehr als einmal Gold zu implantieren, da starke Schmerzen oft schwächere Schmerzen überdecken. Die Ergebnisse dieser Pilotstudie legen nahe, Goldimplantation bei Patienten mit Kniearthrose in einer größeren Studie zu untersuchen.
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